Онкологічні процеси мають сумну тенденцію до «омолодження», і у практиці лікаря все частіше виникають діалоги з пацієнтками репродуктивного віку про можливість вагітності після радикального лікування раку – тобто такого, при завершенні якого в організмі немає ознак пухлини. Найбільше особливостей у вагітності в ремісії є у гінекологічних раків, адже при цьому вражаються органи, безпосередньо задіяні в процесі зачаття, виношування та народження дитини. Проте за умови вчасної діагностики на ранній стадії процесу, деякі гінекологічні онкопатології дозволяють провести лікування у режимі, що зберігає фертильність (fertile-sparing therapy).

При плануванні вагітності найкращим є мультидисциплінарний підхід із залученням не лише онкологів, але й ендокринологів-репродуктологів.

Рак шийки матки

Лікування зі збереженням фертильності при раку шийки матки можливе при стадіях ІА1-ІВ1 – процес не більше 2 см. В окремих випадках, розглядається стадія ІВ2 – пухлина 2-4 см.

Основний принцип збереження фертильності полягає у особливостях хірургічного підходу, та варіює залежно від стадії.

• стадія ІА1 (пухлина до 3 мм) без лімфоваскулярної інвазії (без проникнення пухлинних клітин у лімфатичні судини) – конізація шийки матки;
• стадія ІА1 з лімфоваскулярною інвазією (є пухлинні клітини у лімфатичних судинах) та стадія ІА2 (пухлина 3-5 мм) – радикальна трахелектомія (видалення шийки матки з верхньою частиною піхви та навколишньою жировою клітковиною) з видаленням тазових лімфовузлів, АБО конізація шийки матки з видаленням тазових лімфовузлів;
• стадія ІВ1 (пухлина 5 мм – 2 см) та, у окремих випадках ІВ2 (2-4 см) – радикальна трахелектомія з видаленням тазових лімфовузлів, іноді також з видаленням парааортальних лімфовузлів.

У випадку конізації шийки матки, особлива увага приділяється краям резекції. Якщо у них виявлено пухлинні клітини, видалення вважається недостатнім, а пацієнтці рекомендується повторна конізація або розширення оперативного втручання до трахелектомії.

Якщо під час хірургічного втручання пухлину повністю видалено, а у лімфовузлах не виявлено пухлинних клітин, пацієнтка вважається радикально пролікованою. Вона може починати спроби завагітніти природнім шляхом або за допомогою допоміжних технологій після повного відновлення від операції.

Вагітність після трахелектомії має більший ризик ускладнень при виношуванні – зокрема, підвищену частоту викиднів (за різними даними, близько 14% у першому триместрі та 5.8-10% у другому-третьому триместрах), тож важливий ретельний нагляд гінеколога та регулярні УЗД. Пологи після трахелектомії відбуваються шляхом кесаревого розтину, оскільки під час операції накладається постійний істмічний шов.

Після хірургічного лікування пацієнтка має проходити регулярні огляди онколога, щорічний цитологічний скринінг, візуалізаційні обстеження (гінекологічне МРТ або УЗД, а також КТ трьох зон для стадії ІВ).  

На більш поширених стадіях, коли лікування передбачає хірургічне видалення матки та променеву терапію, пацієнтці може бути запропонована транспозиція яєчників – вид хірургічного втручання, коли збережені яєчники виводяться поза межі планованого поля опромінення. У майбутньому це дозволить забір яйцеклітин з яєчників та екстракорпоральне запліднення для сурогатного материнства.

Рак тіла матки

Стандартом лікування раку тіла матки на ранніх стадіях (процес, обмежений маткою) є комплексне лікування з хірургічною та променевою складовими, в окремих випадках з додаванням системної терапії. Проте при відповідності наступним умовам можливе альтернативне лікування зі збереженням фертильності:

• Гістологічний тип пухлини – ендометріоїдна;
• Немає ознак, що рак поширився за межі ендометрія, під час візуалізаційних обстежень (стадія ІА);
• Ракові клітини мають ступінь 1 (високодиференційовані), тобто мікроскопічно мають велику подібність до здорових клітин;
• Немає медичних протипоказів до вагітності;
• Немає медичних протипоказів до гормональної терапії (інсульт, інфаркт міокарда, тромбоемболія легеневої артерії, тромбоз глибоких вен, тютюнопаління);
• Розуміння пацієнтки, що терапія, що зберігає фертильність, не є стандартним лікуванням раку ендометрія;
• Пацієнтка погоджується на регулярні біопсії ендометрія у рамках перевірки ефективності лікування.

Якщо пацієнтка відповідає усім вищенаведеним вимогам, розпочинається безперервна гормональна терапія препаратами з групи прогестинів (медроксипрогестерону ацетат, або мегестролу ацетат, або постановка внутрішньоматкової спіралі з левоноргестрелом). Прогестини – це штучні аналоги гормону прогестерону, що у нормі виробляється в організмі жінки. Клітини ендометрію мають підвищену сприйнятливість до т.зв. «жіночих» гормонів, а отож, і ракові пухлини, що розвиваються з цих клітин, розділяють цю тропність. Впродовж періоду гормонального лікування жінка регулярно виконує біопсію ендометрію (кожні 3-6 місяців)

Якщо через 6 місяців гормональної терапії зникають ознаки раку на гістології та візуалізації (УЗД, КТ, гінекологічне МРТ) – пацієнтка може почати спроби завагітніти. Під час періоду спроб також триває необхідність біопсії ендометрію кожні 3-6 місяців.

Після успішної вагітності та пологів пацієнтці виконується тотальна гістеректомія та білатеральна сальпінгоофоректомія (видалення матки, шийки, обох яєчників та маткових труб) або, у окремих випадках, відновлюється гормональна терапія.

При ознаках повернення раку на тлі гормонотерапії, або у випадках неможливості досягнути повного зникнення ознак раку впродовж 6-12 місяців, збереження фертильності припиняється та виконується оперативне лікування раку.

Розповсюдження пухлини глибше ендометрію або перехід на інші структури чи органи є абсолютним протипоказанням до гормональної терапії та заходів зі збереження фертильності!

Рак яєчників

При раку яєчників вирішальну роль грає гістологічний тип пухлини. Так, зберігання фертильності можливе при ранніх стадіях та пухлинах низького ризику:

• інвазивні епітеліальні пухлини низького ступеня злоякісності на ранніх стадіях,
• пухлини з низьким злоякісним потенціалом, або межові пухлини border line),
• злоякісні зародковоклітинні пухлини,
• стромальні пухлини статевого тяжа,
• муцинозні пухлини.

У такому випадку пацієнтці може бути запропоноване хірургічне лікування: унілатеральна сальпігоофоректомія (видалення лише ураженого яєчника та маткової труби зі збереженням другого яєчника, труби і матки), або ж білатеральна сальпігоофоректомія (видалення обох яєчників з матковими трубами, але збереження матки).

При цьому епітеліальні пухлини високого ступеню злоякісності не підлягають зберіганню фертильності навіть на ранніх стадіях.

Важливо пам’ятати, що планування вагітності на тлі онкологічного захворювання, навіть ранніх стадій, є асоційованим з підвищеними ризиками перебігу хвороби та ускладнень вагітності! Тож рішення має бути поміркованим, зваженим та прийнятим після мультидисциплінарної консультації!