Онкологические процессы имеют печальную тенденцию к «омоложению», и в практике врача все чаще возникают диалоги с пациентками репродуктивного возраста о возможности беременности после радикального лечения рака – то есть такого, при завершении которого в организме нет признаков опухоли. Больше особенностей у беременности в ремиссии есть у гинекологических раков, ведь при этом поражаются органы, непосредственно задействованные в процессе зачатия, вынашивания и рождения ребенка. Однако при своевременной диагностике на ранней стадии процесса некоторые гинекологические онкопатологии позволяют провести лечение в режиме, сохраняющем фертильность (fertile-sparing therapy).

При планировании беременности наилучшим является мультидисциплинарный подход с привлечением не только онкологов, но и эндокринологов-репродуктологов.

Рак шейки матки

Лечение с сохранением фертильности при раке шейки матки возможно при стадиях ИА1-ИВ1 – процесс не более 2 см. В отдельных случаях рассматривается стадия ИВ2 – опухоль 2-4 см.

Основной принцип сохранения фертильности заключается в особенностях хирургического подхода и варьирует в зависимости от стадии.

• стадия ИА1 (опухоль до 3 мм) без лимфоваскулярной инвазии (без проникновения опухолевых клеток в лимфатические сосуды) – конизация шейки матки;
• стадия ИА1 с лимфоваскулярной инвазией (есть опухолевые клетки в лимфатических сосудах) и стадия ИА2 (опухоль 3-5 мм) – радикальная трахелектомия (удаление шейки матки с верхней частью влагалища и окружающей жировой клетчаткой). матки с удалением тазовых лимфоузлов;
• стадия ІВ1 (опухоль 5 мм – 2 см) и в отдельных случаях ИВ2 (2-4 см) – радикальная трахелектомия с удалением тазовых лимфоузлов, иногда также с удалением парааортальных лимфоузлов.

В случае конизации шейки матки особое внимание уделяется краям резекции. Если у них обнаружены опухолевые клетки, удаление считается недостаточным, а пациентке рекомендуется повторная конизация или расширение оперативного вмешательства в трахелектомию.

Если во время хирургического вмешательства опухоль полностью удалена, а в лимфоузлах не обнаружены опухолевые клетки, пациентка считается радикально пролеченной. Она может предпринимать попытки забеременеть естественным путем или с помощью вспомогательных технологий после полного восстановления операции.

Беременность после трахелектомии имеет больший риск осложнений при вынашивании – в частности, повышенную частоту выкидышей (по разным данным, около 14% в первом триместре и 5.8-10% во втором-третьем триместрах), поэтому важно тщательное наблюдение гинеколога и регулярные УЗИ. Роды после трахелектомии происходят путем кесарева сечения, поскольку во время операции накладывается постоянный истмический шов.

После хирургического лечения пациентка должна проходить регулярные осмотры онколога, ежегодный цитологический скрининг, визуализационное обследование (гинекологическое МРТ или УЗИ, а также КТ трех зон для стадии ИС).

На более распространенных стадиях, когда лечение предусматривает хирургическое удаление матки и лучевую терапию, пациентке может быть предложена транспозиция яичников – вид хирургического вмешательства, когда сохраненные яичники выводятся вне планируемого поля облучения. В будущем это позволит забор яйцеклеток из яичников и экстракорпоральное оплодотворение для суррогатного материнства.

Рак тела матки

Стандарт лечения рака тела матки на ранних стадиях (процесс, ограниченный маткой) представляет собой комплексное лечение с хирургической и лучевой составляющими, в отдельных случаях с добавлением системной терапии. Однако при соответствии следующим условиям возможно альтернативное лечение с сохранением фертильности:

• Гистологический тип опухоли – эндометриоидная;
• Нет признаков, что рак распространился за пределы эндометрия во время визуализационных обследований (стадия ИА);
• Раковые клетки имеют степень 1 (высокодифференцированные), то есть микроскопически имеют большое сходство со здоровыми клетками;
• Нет медицинских противопоказаний к беременности;
• Нет медицинских противопоказаний к гормональной терапии (инсульт, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен, курение);
• Понимание пациентки, что терапия, сохраняющая фертильность, не является стандартным лечением рака эндометрия;
• Пациентка соглашается на регулярные биопсии эндометрия в рамках проверки эффективности лечения.

Если пациентка отвечает всем вышеперечисленным требованиям, начинается непрерывная гормональная терапия препаратами из группы прогестинов (медроксипрогестерона ацетат, или мегестрола ацетат, или постановка внутриматочной спирали с левоноргестрелом). Прогестины – это искусственные аналоги гормона прогестерона, который в норме вырабатывается в организме женщины. Клетки эндометрия обладают повышенной восприимчивостью к т.н. «женских» гормонов, а значит, и раковые опухоли, развивающиеся из этих клеток, разделяют эту тропность. В течение периода гормонального лечения женщина регулярно выполняет биопсию эндометрия (каждые 3-6 месяцев)

Если через 6 месяцев гормональной терапии исчезают признаки рака на гистологии и визуализации (УЗИ, КТ, гинекологическое МРТ) – пациентка может предпринять попытки забеременеть. Во время периода проб также продолжается необходимость биопсии эндометрия каждые 3-6 месяцев.

После успешной беременности и родов пациентке выполняется тотальная гистерэктомия и билатеральная сальпингоофорэктомия (удаление матки, шейки, обоих яичников и маточных труб) или в некоторых случаях восстанавливается гормональная терапия.

При признаках возвращения рака на фоне гормонотерапии или в случаях невозможности достичь полного исчезновения признаков рака в течение 6-12 месяцев, сохранение фертильности прекращается и выполняется оперативное лечение рака.

Распространение опухоли глубже эндометрия или переход на другие структуры или органы является абсолютным противопоказанием к гормональной терапии и мер по сохранению фертильности!

Рак яичников

При раке яичников решающую роль играет гистологический тип опухоли. Так, сохранение фертильности возможно при ранних стадиях и опухолях низкого риска:

• инвазивные эпителиальные опухоли низкой степени злокачественности на ранних стадиях,
• опухоли с низким злокачественным потенциалом, или граничные опухоли border line),
• злокачественные зародышевоклеточные опухоли,
• стромальные опухоли полового тяжа,
• муцинозные опухоли.

В таком случае пациентке может быть предложено хирургическое лечение: унилатеральная сальпигоофорэктомия (удаление только пораженного яичника и маточной трубы с сохранением второго яичника, трубы и матки), или билатеральная сальпигоофорэктомия (удаление обоих яичников с матковыми трубами).

При этом эпителиальные опухоли высокой степени злокачественности не подлежат сохранению фертильности даже на ранних стадиях.

Важно помнить, что планирование беременности на фоне онкологического заболевания, даже ранних стадий, ассоциировано с повышенными рисками протекания болезни и осложнений беременности! Так что решение должно быть умеренным, взвешенным и принятым после мультидисциплинарной консультации!